Akutně.cz fórum

Tak máme tady konečně "Breaking Conference News" z Honolulu (SCCM meeting 2008) a jednim z nich je "Limited Fluid Gain May Reduce In-Hospital Mortality in Patients With ALI/ARDS" - jde o post-hoc analýzu z ARDS Net study s (ne)překvapivým závěrem - pacienti s ARDS a negativní kumulativní bilancí v průběhu prvních 4 dnů mají významně nižší mortalitu ve srovnání s pacienty u kterých byla vodní bilance pozitivní. Musím konstatovat, že pro nás to vůbec není "breaking news" zejména ve vstahu k naším zkušenostem z úzkostlivě hlídanou tekutinovou bilanci a to nejen u pacientů s ARDS (m.j. děláme to již 10 let). V zdělení, které si lze přečíst na weblinku uvedeném níže mně zaskočila úvaha Dr. Bruce Greenwald na téma jestli lze negativní tekutinovou bilancí považvat za "therapeutic goal". My jsme přesvědčení že ano, protože první tři má ARDS charakter obyčejného nekardiogenního plicního edému a pokud se nám podaří efektivně dostat tekutinu s plicního interstícia "do oběhu" tak se není potřeba bát základního argumentu proti cílené negativní vodní bilanci a to hypovolémie. Máme za sebou hromadu pacientů s ARDS a negativní vodní bilancí třeba 3000 ml/prvních 24 hodin od vzniku ARDS, kteří nikdy nebyli hypovolemičtí a současně se jim dramaticky zlepšili mechanické parametry respiračního systému (jinými slovy podstatně se zůžil prostor pro traumatizaci plic umělou ventilací, která je nejvice opovědná za následní vývoj MODS a horší outcome). Takže závěrem, naše gratulace putují do US...

Roman Kula

P.S. když jsem to přednášel na kongresu ČSARIM v Brně (1999) tak to nebylo vlidně přijato . Teď se historie opakuje - nemůžeme přesvědčit
editory jednoho impaktovaného časopisu, že negativní vodní bilance (po předchozí pozitivitě) js spojená s poklesem nitrobřišního tlaku
u pacientů s abdominal compertment syndrome. Prý si nevědí představit mechanizmus jak to funguje, protože "stažení tekutiny" povede
logicky k hypovolémii. My však stahujeme tekutiny z interstíciá a paradoxně - postup je spojen nejenom s dramatickým poklesem IAP, ale
také se zlepšením dynamické plicní poddajnosti, zlepšením systémových hemodynamických parametrů a zlepšením splanchnické perfuze.
Možná že se takového závěru za 10 let na SCCM meetingu dočkáme ...

tenhle weblink?
http://www.medscape.com/viewarticle/569847

_________________
Ivo Křikava, KARIM, FN Brno

Chcel by som sa opýtať touto cestou Dr. Kulu, akým sposobom realizujú na jeho pracovisku transport tekutiny z intersticia do obehu? Aj keď sa o to snažím u našich pacientov, vačšinou mám pocit, že sú hypovolemickí, že dochádza napríklad k prerenálnemu zlyhávaniu obličiek alebo k potrebe zvyšovania dávok katecholamínov (asi to delám blbě). Aké používa monitorovacie techniky?, čo považuje za euvolemiu resp. hypovolemiu?, stačí mi opakovane vyšetrovať SvO2, laktát, BE?, ak príde pac. hypovolemický, na základe akých vyšetrení zistím, že som obeh doplnil dostatočným množstvom tekutin?
Ďakujem za odpoveď.
Martin Hudymač

Ano, je to ten. Omlouvám se, že jsem ho tam zapomněl dát ...

Roman Kula

Chcel by som sa touto cestou opýtať Dr. Kulu, ako realizujete presun tekutín z interstícia do obehu? Na predatestačnej príprave v Bratislave som sa dozvedel, že dostať tekutinu do interstícia je ľahké, ale vrátiť ju spať do obehu je pomerne náročné. Snažím sa to realizovať u našich pacientov, ale niekedy mám pocit, že sa dostávajú do prerenálneho zlyhávania resp. že musím zvyšovať dávku katecholamínov, ale asi to nerobím správne a nie v pravý čas. Ďakujem.
Martin Hudymač

Slyšel jsem jednou na PG kurzu sepse a MODS o negativní tekutinové bilanci a jejím vlyvu na IAP, byl to však malý soubor pacientů a vesměs pacienti anuričtí, kteří pravděpodobně RRT potřebovali. Nevím, proběhl další výzkum? Taky bych rád pochopil co znamená vyjádření "stahovat tekutinu z intersticia". Při poruše kapilární permeability? Uznávám, ze výrok "všichni kriticky nemocní pacienti musí být oteklí" asi neplatí, ale taky druhý extrém úplně nechápu. Je pravda, že toho zatím hodně nechápu ..Děkuji za odpověď. Milan Kratochvíl.