Akutně.cz fórum

Zdravím všechny, mám na Vás dotaz, v resuscitačním balíčku těžké sepse a i v jiných guidelinech je uvedena monitorace a udržení saturace ScvO2 - saturace centrální žilní krve. Můj dotaz zní, jak prakticky ji měříte - vím, že existují katétry s čidlem kontinuálně monitorujícím tuto hodnotu, ale chci se zeptat, zda existuje možnost intermintetní monitorace- zavedeným běžným centrálním žilním katétrem - jestliže ano tak jak technicky to provádíte - odběr jako na art.astrup? či nutná nová laboratorní metoda? kolik krve a z kterého linky ve vícecestném katétru? zda je nutné zastavit kontinuálně podáváné infuse a lineomaty a na jak dlouho? Díky moc za odpověď.

jen zcela ve zkratce - popis celé metodiky je určitě někde v tlustých knihách (základy např. v Invazivním hemodynamickém monitorování od Černého - ta není až tak tlustá , jinak v učebnicích int. medicíny)

- prakticky je možné i intermitentní měření z obyčejného Swan-Ganzova katétru (odběr bych udělal jako normální odběr na ABR, pochopitelně žádné infuze, lineomaty a proplachy, všechno zastavit, z distálního konce odtáhnout cca 5 ml, pak odebrat vzorek, pak pustit opět proplach s heparinem nebo jak je zvyklost na pracovišti). Ideální by byl bed-side monitor ABR.

- odběr z centrály můžete udělat úplně stejně, pak ale nemáte smíšenou venózní krev. Získáte venózní krev z toho místa, kde odebíráte vzorek. Pokud máte zavedenou centrálu distálním koncem do horní duté tak ve vašem vzorku bude chybět podíl krve z dolní duté (2/3 těla) a podíl z koronárních žil - takže v tomto případě vlastně analyzujete jaká je extrakce kyslíku (metabolická situace) v hlavě a horních končetinách - nevím jestli je to právě to, co vás zajímá . Myslím, že jsem někde viděl nějaké články o korelaci mezi saturací krve z centrály a saturací smíšené venózní krve, ale už si nevzpomenu, co jim tenkrát vyšlo. Pokud chci měřit saturaci v žilní krvi z hlavy, tak vezmu vzorek z jugulárního bulbu - to jsme ale zase úplně někde jinde.

- pokud se chcete vyhnout plicnicovému katétru, měřte arteriání laktát - podle mého názoru docela dobrý ukazatel perfuze celého těla i s prognostickou výpovědní hodnotou

-samotného by mě zajímal názor odborníků na kontinuální měření SvO2 v současné době (četnost zavedení, výpovědní hodnota vs. technické komplikace, cena/přínos vs. jiné metodiky atd. - Ostravóóó pomóóóc

- kažodpádně díky moc za otázku a za odvahu

_________________
Ivo Křikava, KARIM, FN Brno

Dobrý den, díky moc za odpověď. Dotaz jsem položil po přečtení článku, kde právě porovnávají saturaci smíšené venózní krve a saturaci krve odebrané z centrální žíly se závěrem, že je možno s úspěchem použít krev z centrální žíly. Proto jsem se začal zajímat o technické otázky stran odběru atd.U nás na AROJIP tohle zatím neděláme, ale rád bych to zavedl do praxe. No uvidíme co na to primář Přikládám odkaz na článek a ještě jednou dík za odpověď
http://signavitae.com/index.php?option= ... 9&Itemid=6

jj, přesně něco takového jsem měl na mysli - tenhle článek je docela nový, ten jsem určitě nečetl , ale spíš některý z citovaných (3,7,8,10,13,14). I z dat publikací je jasné, že je to tak trochu evergreen
Z kontinuálních technik měření saturace mám osobní zkušenost pouze s měřením z jugulárního bulbu a vím, že je to často zatíženo tech. komplikacemi - zhoršená kvalita signálu (nejspíš pro naléhání katetru na cévní stěnu nebo trombotizaci na senzoru)

co se týká těch odběrů (opakovaně) vs. katetr s optikou - asi vám jde o finanční stránku věci (je otázka, jak často dělat odběry a jestli se to ve finále vyplatí)

_________________
Ivo Křikava, KARIM, FN Brno

Zdravím všetkých, a pripájam pár svojich poznámok k problematike:
1. Monitorovanie S(c)vO2 sa dostáva stále viac do popredia i v anesteziológii, viz
http://ccforum.com/content/10/6/R158
Nespornou výhodou metódy je, že signalizuje pokles DO2 vo fázi zvýšenej extrakcie, teda ešte nemusí byť prítomná tkanivová hypoxia. Je dobré však poznať i limitácie:
2. Miesto monitorovania = ScvO2 vs SvO2 - údaje o korelácii týchto parametrov sú dosť kontroverzné, existuje dosť dát "pro" i "con". Zdá sa však, že trendy oboch hodnot koreláciu vykazujú. Či ScvO2 može plnohodnotne nahradiť SvO2 nie je úplne zrejmé, pretože za normálnych okolností je ScvO2<SvO2. Naopak pri "low flow" stavoch dochádza najprv k zásadnej redukcii splanchnického prietoku a ScvO2 bývy vyššie než SvO2. Može teda dojsť k situácii, kedy sa radujeme z normálneho SvO2, ale pritom už može byť rozvinutá splanchnická hypoperfúzia...
3. Technika monitorovania - pri zavedení kontinuálnych optických katetrov je S(c)vO2 monitorované priamo spektrofotometriou. Pri intermitentnom odbere krve a "meraní" používa väčšina analyzátorov klasickú metódu dopočítania saturácie z pO2 a pH, priame meranie sa používa minimálne, i keď sú dostupné prístroje (co-oxymetre) ktoré sú schopné monitorovať priamo hodnotu oxyhemoglobinu. Optické katetre by teda mali byť presnejšie, ich nevýhodou je- ako už niekto napísal- časté "naliehanie" na stenu cievy a znížená kvalita signálu (a teda i merania). Naopak pri odbere krve može dojsť ku "kontaminácii" aplikovanými infúziami- väčšina prác ktoré som k problematike prelúskal doporučuje odobrať malé množstvo krve z proximálneho vstupu katetru a potom urobiť veľmi pomalý odber krve z tohoto vstupu (rovnaký postup i pri odbere SvO2 z plúcnicového konca SGTD, kde by rýchly odber mohol sposobiť nasatie už okysličenej kapilárnej krve).

Takže asi toľko k tomu, čo sa týka mojeho osobného názoru, tak ako každá iná metóda je monitorovanie saturácie žilnej krve dobrý pán ale zlý sluha. A od tej doby, ako som si overil že väčšinu nízkych hodnot ( pri monitorovaní bedside, teda "dopočítaní" saturácie z pO2) je možné veľmi promptne "upraviť" zvýšením fiO2 aniž by sa zmenil srdcový výdaj, sa k nej staviam veľmi rezervovane...

Zdravím z Ostravy, Peter

Ak to na ARO-JIP v roku 2009 nerobite potom nieco nie je v poriadku- moj skromny nazor. Myslim si, ze pri uvedomeni si, co mi tato hodnota povie, je to dalsi nastroj k moznemu ovplyvneniu stavu pacienta popr. mi pomoze v nejakej stratifikacii. Ja som to meral subezne s odberom arterialnej krvi- potom som dostal aj nejaku a-v diferenciu. Normalna hodnota neznamena ze je vsetko OK, nizka hodnota hovori ze to nieje OK, vysoka hodnota hovori nieje to OK. Tak ako normalny tlak nehovori ze nieje šok, nizky tlak povacsine nieje OK.
FiO2 myslim moze ovplyvnit SvcO2 lebo moze ovplyvnit saturaciu Hb a tym aj dodavku O2. SvcO2 je len globalny ukazovatel dodavky vs spotreby- nezavisi len od CO. Je ovplyvnený vsetkymi parametrami ktoré sa na tom vsetkom podielaju- na strane dodavky aj na strane spotreby.
Merat to ma zmysel, ma zmysel to merat opakovane.
Ak som niekde mimo napiste prosim